ココヘリタウン入会申し込み-西日本新聞の防災- 無償貸与32つのデザイン。あなたのココヘリは? ココヘリモデル選択 必須 選択してくださいマットブラックサハラベージュ ビーコンモデル選択 必須 選択してくださいホワイトブラック 付属品(専用ホルダー)1,650円税込相当 ライフジャケット選択 必須 選択してください大人用子供用 お客様情報入力 お名前 必須 姓 名 フリガナ 必須 姓フリガナ 名フリガナ 生年月日(西暦)必須 年 月 日 メールアドレス 必須※パソコンで受信できるメールアドレスを入力してください。 メールアドレス(確認用) 必須 ※確認のため再度入力して下さい 【携帯電話のメールアドレスを登録される場合の注意事項】 弊社から重要なお知らせを受信できない場合があります。かならず「@authjapan.com」からのメールが届くようにドメインの指定解除をしてください。 主な事業者のドメイン指定解除の方法についてはコチラからdocomo a u Softbank 郵便番号 必須 〒 - 都道府県 必須 住所 必須 市区町村地名 番地 番地が無い方はこちらを押してください マンション・建物名 電話番号 必須 - - 備考 お申し込みには、ココヘリタウンサービス利用規約【PDFファイル】への同意が必要です。 利用規約の内容をご確認のうえ、以下のチェックボックスにチェックを入れてください。 利用規約に同意する 必須 決済金額 入会金:3,300 円(税込) 年会費:6,600 円(税込) ライフジャケット選択:0 円(税込) 送料:1,100円(税込) 合計:11,000円(税込) クレジットカード情報入力へ